ניתוחים לא נדרשים: מדע, אמות מידה וקריטריונים לקבלת החלטות מושכלות

הרפואה המודרנית חוותה מהפכה כירורגית חסרת תקדים, המאפשרת טיפול במקרים שבעבר נחשבו חסרי תקווה. עם זאת, הקפיצה הטכנולוגית והיכולת הכירורגית המתקדמת יוצרות פרדוקס מודרני: למרות שאפשרויות הטיפול התרחבו משמעותית, מחקרים מראים שעד 30% מניתוחים מסוימים עשויים להיות בלתי הכרחיים. דוח מהמכון לוון מ-2022 מצא שמעל 100,000 אמריקאים מבוגרים עברו ניתוחים לא נחוצים בשנה הקודמת למחקר.

התופעה מעוררת שאלות יסודיות: מהם הקריטריונים לשימוש מושכל בכירורגיה? כיצד ניתן להבחין בין ניתוח הכרחי לחלופה פחות פולשנית? והאם המערכת הרפואית הנוכחית מיישמת את הקריטריונים הללו באופן עקבי?

רקע היסטורי ומחקרי: התפתחות הבנת הצורך הכירורגי

עוד בשנות החמישים, במחקר פורץ דרך, הרופא פול אמרי למבקה חקר שונות גיאוגרפית בשיעורי ניתוח תוספתן ומצא הבדלים דרמטיים בין אזורים שונים ללא הצדקה רפואית ברורה. בשנת 1976, האגודה הרפואית האמריקאית הזהירה שבוצעו 2.4 מיליון ניתוחים מיותרים בעלות של 3.9 מיליארד דולר, וש-11,900 מטופלים מתו מניתוחים שלא היו נחוצים.

מחקר רחב שנבדק במדינות עשירות מצא ראיות ברורות לשימוש יתר במגוון רחב של שירותי בריאות, כולל בישראל, שם 16% מהאנדוסקופיות נמצאו כמיותרות. המחקר מדגיש כי שימוש היתר אינו מוגבל למדינה או מערכת בריאות מסוימת, אלא מהווה תופעה עולמית.

מקרי מבחן: בחינה מדעית של ניתוחים נפוצים

ניתוח כפתורים: פער בין תרגול ומדע

ניתוח כפתורים הוא הליך בו מכניסים צינוריות קטנות דרך עור התוף לניקוז נוזלים מהאוזן התיכונה וטיפול בזיהומי אוזניים חוזרים. זהו הניתוח הנפוץ ביותר בילדים בארצות הברית, עם כ-670,000 ניתוחים מדי שנה ועלות של כ-1.8 מיליארד דולר.

מחקר מטא-אנליזה רחב מצא שצינוריות משפרות את השמע ב-1-3 חודשים הראשונים לאחר הניתוח בכ-9 דציבל לעומת גישה של המתנה, אך אין ראיות לתועלת לטווח של 12-24 חודשים. במילים אחרות, השיפור זמני בלבד.

הנחיות קליניות עדכניות מ-2022 ממליצות שלא לבצע ניתוח כפתורים בילדים עם אפיזודה יחידה של נוזלים באוזן הנמשכת פחות מ-3 חודשים. מחקרים מראים ש-75% מהנוזלים באוזניים מתפוגגים מעצמם תוך 3 חודשים לאחר זיהום אוזניים, ו-90% מהמקרים בהם תאריך תחילת הבעיה ידוע מתפתרים ללא התערבות.

מחקר על יישום הנחיות אלו מצא שגישת "המתנה זהירה" הצליחה ב-66% מהילדים עם זיהומי אוזניים חוזרים, מה שחסך ניתוח מיותר לשני שליש מהמקרים.

לפני שיקול ניתוח כפתורים, מומלץ לנסות גישות שמרניות: הסרת גורמי סיכון כמו חשיפה לעישון, הפחתת חשיפה לזיהומים במעון או בפעוטון, חיזוק מערכת החיסון באמצעות תזונה מתאימה, ושימוש בנרות הופי לניקוז הנוזלים. העלות של הגישות החלופיות נמוכה משמעותית והסיכונים מזעריים בהשוואה לניתוח הדורש הרדמה כללית.

כריתת שקדים: העלות והתועלת הרפואית

שקדים משמשים חלק מחשוב מ"טבעת וולדייר" – מערכת הגנה לימפטית המקיפה את פתח דרכי הנשימה העליונות. מחקרים קליניים מראים כי הפחתת זיהומי גרון לאחר כריתת שקדים במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח היא מתונה, והיתרונות אינם נמשכים לאורך זמן.

במקרים של דלקת שקדים חוזרת, הגישה הטיפולית המומלצת כוללת חיזוק מערכת החיסון באמצעות תזונה מותאמת, צמחי מרפא ותוספי תזונה מסוימים. מערכת חיסון מחוזקת מגיבה ביעילות רבה יותר לזיהומים ללא הצורך בהסרה ניתוחית של רקמת ההגנה הטבעית.

ניתוח קיסרי: בין חירום רפואי לבחירה

בעוד שניתוח קיסרי מציל חיים במקרי חירום רפואי, כמו מצוקה עוברית, חלק משמעותי מהניתוחים מתבצע מטעמים אחרים. מחקרים מראים כי כ-10% מהנשים מגלות פחד קיצוני מהלידה הטבעית, המוביל לבקשה לניתוח קיסרי אלקטיבי.

הסיכונים הכרוכים בניתוח קיסרי כוללים קרע בדופן הרחם בהריונות עתידיים, העלולים לגרום לסכנת חיים לאם ולעובר. לעומת זאת, ליווי נפשי מתאים, הכנה ללידה וטכניקות הרגעה יכולות להפחית משמעותית את חרדת הלידה ללא חשיפה לסיכונים הכירורגיים.

פריצת דיסק: חוסר התאמה בין תסמינים לממצאים

מחקרים אורתופדיים מבססים מזה עשרות שנים עובדה חשובה: אין קשר הכרחי בין כאבי גב לבעיות גב הנראות בצילומי רנטגן או MRI. קיימים אנשים עם בעיות גב משמעותיות הנראות בצילומים שאינם חווים כאב כלל, ולהפך – אנשים הסובלים כאבי גב קשים עם ממצאי דימות תקינים לחלוטין.

מחקרים קליניים רבים הראו שניתוחי איחוי בעמוד השדרה לכאבי גב אינם מובילים לשיפור תוצאות לטווח הארוך בהשוואה לטיפולים לא-ניתוחיים, כולל פיזיותרפיה ותרגילי חיזוק ליבה. חרף הממצאים הללו, שיעור ניתוחי האיחוי ממשיך לעלות באופן דרמטי.

הסיכונים בניתוחי דיסק נעים מכאבים מתמשכים לאחר הניתוח ועד שיתוקים קצרי או ארוכי טווח. לפני שיקול ניתוח, מומלץ לנסות טיפולים שמרניים כולל פיזיותרפיה, טיפולים מגנטיים, עיסוי רפואי, והתאמות ארגונומיות.

שחיקת סחוס: ראיות מחקריות לטיפול שמרני

המחקר הפיני FIDELITY – מחקר רנדומלי מבוקר – שהשווה ניתוח ארתרוסקופי לטיפול דמוי (שאם) הראה שאין יתרון למטופלים מהניתוח הרגיל לאחר 12 חודשי מעקב. למעשה, בהתחשב בסיכון לסיבוכים קשים תוך-ניתוחיים ואחרי-ניתוחיים, אין להתייחס לאף ניתוח כ"שגרתי" מנקודת המבט של המטופל.

עם זאת, הניתוחים הארתרוסקופיים ממשיכים להתבצע במאות אלפי מטופלים מדי שנה. החלמה דומה הושגה בקבוצת הביקורת שעברה רק פיזיותרפיה ושמירה על מנוחה, מה שמעלה שאלות לגבי הצדקת הניתוח.

הטיפול המומלץ משלב פיזיותרפיה עם מנוחה ושלושה תוספי תזונה טבעיים שהוכחו מחקרית: גלוקוזאמין, כונדרויטין ו-MSM. חומרים אלה עוזרים לסחוס להתחדש ומפחיתים את עוצמת הדלקת.

דלקת תוספתן: פער דיאגנוסטי משמעותי

מחקר שבדק 380 ילדים שהגיעו לבית חולים עם חשד לדלקת תוספתן מצא שבדיקת CT חסכה שליש מהניתוחים מיותרים. כלומר, בכשליש מהמקרים הבעיה לא הייתה קשורה לתוספתן כלל.

העלות הגבוהה של בדיקות CT מונעת את השימוש הנפוץ בהן, מה שמוביל להמשך ביצוע ניתוחים מיותרים, במיוחד בילדים. זוהי דוגמה בולטת לכך ששיקולים כלכליים עלולים לעמוד בדרך של קבלת החלטות רפואית מיטבית.

תרומתו ההיסטורית של הרמב"ם לרפואה ניתוחית

הרמב"ם, פוסק הלכה והוגה דעות, רופא ופילוסוף יהודי מימי הביניים, קבע קריטריונים חדים לגישה ניתוחית שרלוונטיותם נשמרת גם כיום. בפרקי משה, הוא כותב:

"אם חשבת לחתוך דבר מן הגוף – כוון כוונות שלוש:
אחד מהם – שיהיה פעלך נשלם בזמן היותר קצר שאפשר
והשני – שלא יהיה שם כאב בשום פנים כשתחתוך
והשלישי – שתבטח באחרית –
ואומנם האחרית יהיה בשלוש כוונות:
הראשונה – שיתברר לך שכוונתך תשלם בהכרח
והשני – שאם לא תשלם כוונתך, שלא יגיע מה היזק מצדדים אחרים
והשלישי – שתהיה בטוח שהחולי לא ישוב.
ואם תעיין באלו הכוונות, יתבאר לך שבקצת העיתים רפואת הברזל יותר משובחת ובקצת העיתים עשיית הרפואות משובחת" (פרקי משה, 15)

קריטריונים עכשוויים לקבלת החלטות ניתוחיות

בהתבסס על קריטריוני הרמב"ם ובשילוב עם מחקר רפואי עכשווי, ניתן לגבש מסגרת מודרנית לקבלת החלטות ניתוחיות:

מצבי חירום ומצבים מצילי חיים

במקרים שבהם ללא ניתוח חיי המטופל בסכנה מיידית, ביצוע הניתוח הוא הכרח רפואי. קטגוריה זו כוללת צנתורים, השתלות איברים חיוניות, וניתוחים קיסריים במצבי חירום רפואי.

איזון סיכונים ותועלת

כאשר הסיכונים עולים על התועלת הצפויה, יש להימנע מהניתוח. בקבוצה זו נמצאים רוב הניתוחים הפלסטיים הקוסמטיים וחלק מניתוחי הלייזר לתיקון ראייה שאינם מתאימים לכל מטופל.

חוסר ודאות בתוצאות

מקרים שבהם לא ברור שהבעיה תיפתר או שקיים סיכוי גבוה לחזרת הבעיה דורשים שיקול זהיר. כאן נכללים רבים מניתוחי הדיסק וחלק מניתוחי הסרטן.

זמינות חלופות טיפוליות

כאשר קיימות אלטרנטיבות טיפוליות בסיכון נמוך יחסית, מומלץ לנסות אותן לפני המעבר לפתרון הכירורגי. קבוצה זו כוללת ניתוחי ערמונית, כפתורים, שקדים, ושחיקת סחוס.

השלכות על מדיניות בריאות הציבור

התופעה של ניתוחים מיותרים יוצרת עומס כלכלי עצום על מערכות הבריאות והמטופלים, לצד חשיפה מיותרת לסיכונים רפואיים. יתרה מכך, מחקר רחב על מקרים של ניתוחים מיותרים בארצות הברית בין השנים 2008-2016 מצא שהניתוחים המיותרים בוצעו לפחות חמש שנים ברוב המקרים, מה שמעיד על תופעה מערכתית.

הפתרון דורש גישה רב-מערכתית הכוללת:

• פיתוח וישום הנחיות קליניות מבוססות ראיות
• עידוד קבלת חוות דעת שנייה במקרים לא חירומיים
• הכשרה משופרת של הצוות הרפואי בהערכת סיכונים ותועלת
• מחקר מתמשך לזיהוי טיפולים בעלי ערך נמוך

מסקנות והמלצות יישום

הגישה המושכלת לכירורגיה מודרנית דורשת איזון עדין בין היכולת הטכנולוגית המתקדמת לבין שיקול דעת רפואי מושכל. רוב הניתוחים המיותרים נובעים מחוסר ודאות של הרופא לגבי יעילות הניתוח, והפתרון טמון בייצור והפצה יעילים יותר של מידע מדעי על יעילות קלינית.

עבור מטופלים, מומלץ:

• לשאול ולהטיל ספק
• לוודא הבנה מלאה של משמעות הניתוח והשלכותיו
• לבקש חוות דעת שנייה במקרים לא חירומיים
• לבדוק האם קיימות דרכי טיפול פשוטות ופחות פולשניות

המטרה אינה הימנעות מכירורגיה, אלא שימוש מושכל ומדוקדק בה – בדיוק כפי שהמליץ הרמב"ם לפני כאלף שנים. רפואה מיטבית משלבת חדשנות טכנולוגית עם שיפוט קליני מושכל, תוך מתן עדיפות לבריאות המטופל ואיכות חייו לטווח הארוך.